The most important international guidelines for those following patients with venous thromboembolism have been updated.
The new year has also brought some surprises, which you absolutely must not miss, because most of your colleagues are surely already aware of them.
I know you have little time, I'll summarize them in 10 points.
If you want to learn more, as usual, I am attaching the link for the extended version, to share with your colleagues.
Good job, I know we will make a positive difference for our patients!
1. Distal DVT: Take your time!
Remember that anticoagulant therapy does not have a great impact on the survival or incidence of pulmonary embolism and its non-negligible risk of bleeding.
Would you put any patient at risk of major bleeding just to avoid popliteal DVT? Probably not. For this reason, if you are in doubt that the distal DVT is not recent (asymptomatic, calcified, isolated) or if the patient does not present any risk of progression (e.g. neoplastic, hypo-mobile), do two ultrasound Doppler checks in 15 days and see if the thrombosis has spread.
2. Sub-segmental PE: myth or reality?
Sometimes it's a false positive. The location and extent often do not correlate with the symptoms.
If you do not have associated DVT and the patient has no thromboembolic risk, do not treat it.
3. Asymptomatic incidental PE: you need to be treated!
You can evaluate whether it is recent or not based on the images and possibly associate it with a recent DVT. But if the patient has not recently had three months of anticoagulation therapy, you must anticoagulate him if he has no contraindications.
4. Thrombolysis still too dangerous: only to save the patient's life.
Systemic thrombolysis is indicated in patients with PE and hypotension (<90 mmHg, ie towards shock) even in the first days after the start of anticoagulant therapy.
Locoregional still limited to the few centers with experience in patients with a high risk of bleeding.
5. Low-risk DVT and PE: hospitalizing them is not only useless, it is costly and potentially dangerous.
If conditions allow, send them home.
6. Caval filter: we have put too many uselessly.
They are indicated only if the patient cannot do anticoagulant therapy.
7. DOAC: first choice for almost all patients.
Anti-Xa are also indicated in neoplastics. Apixaban seems safer in gastrointestinal neoplasms, but remember that we always have LMWH which we can adjust in the dosage according to clinical judgment.
• Triple positive anti-phospholipid antibody syndrome: no DOAC, but Anti Vit K (target INR: 2.5)
8. Extensive superficial vein thrombosis: Fondaparinux 2.5 mg / day for 45 days.
New !: if the patient prefers, you can give rivaroxaban 10 mg / day for 45 days.
9. Duration of therapy after the first three months: let's discuss it with the patient once a year. Aspirin is NOT better than nothing!
For unprovoked VTE the indications are to continue with a low-dose DOAC (apixaban 2.5 b.i.d. or rivaroxaban 10 mg / day after at least 6 months of initial anticoagulation), however we have information on limited follow up.
The patient could increase his bleeding risk over time and this could lead us to suspend the DOAC and give aspirin: WRONG!
Aspirin and DOAC have the same bleeding risk, but the DOAC reduces the risk of thrombotic recurrence by 80% while aspirin by 30%. However, aspirin has cardiovascular protection that the DOAC does not have. Then, withhold DOAC to give aspirin in patients who have a low risk of recurrence of VTE (e.g. a single episode of unprovoked distal DVT) and a very high cardiovascular risk (e.g., previous heart attack, stroke, abdominal aortic aneurysm, peripheral arterial disease symptomatic).
10. Elastic stocking to prevent post thrombotic syndrome: yet another No.
Linee Guida TEV 2022: non perdiamoci le novità.
Sono state aggiornate le più importanti linee guida internazionali per chi segue pazienti con tromboembolismo venoso.
Il nuovo anno ha portato anche qualche sorpresa, che non ti devi perdere assolutamente, perché la maggior parte dei tuoi colleghi sicuramente ne è già a conoscenza.
So che hai poco tempo, te le riassumo in 10 punti.
Se vuoi approfondire, come al solito, ti allego il link per la versione in esteso, da condividere con i tuoi colleghi.
Buon lavoro, so che faremo la differenza in positivo per i nostri pazienti!
1. TVP distale: Prenditi il tuo tempo!
Ricorda che la terapia anticoagulante non ha un grande impatto sulla sopravvivenza o sull’incidenza dell’embolia polmonare e il suo rischio di sanguinamento non trascurabile. Esporresti qualsiasi paziente al rischio di emorragia maggiore solo per evitare una TVP poplitea? Probabilmente no. Per questo se hai il dubbio che la TVP distale non sia recente (asintomatica, calcifica, isolata) o se il paziente non presenta rischi di progressione (es. neoplastico, ipo-mobile), fai due controlli ecoDoppler in 15 giorni e vedi se la trombosi si è estesa.
2. EP sub-segmentaria: mito o realta?
A volte è un falso positivo. La sede e l’entità spesso non correlano con i sintomi.
Se non ha TVP associata e il paziente non ha rischio tromboembolico non trattarla.
3. EP incidentale asintomatica: deve essere trattata!
Puoi valutare se è recente o meno in base alle immagini ed eventualmente associarla ad una recente TVP. Ma se il paziente non ha fatto recentemente tre mesi di terapia anticoagulante, devi anticoagularlo se non ha controindicazioni.
4. Trombolisi ancora troppo pericolosa: solo per salvare la vita al paziente.
Indicata la trombolisi sistemica nei pazienti con EP ed ipotensione (<90 mmHg, cioè verso lo shock) anche nei primi giorni dopo l’inizio della terapia anticoagulante.
Locoregionale ancora limitata ai pochi centri con esperienza nei pazienti con alto rischio di sanguinamento.
5. TVP ed EP a basso rischio: ricoverarli non è solo inutile, è costoso e potenzialmente pericoloso. Se le condizioni lo consentono, mandali a casa.
6. Filtro cavale: ne abbiamo messi troppi inutilmente.
Sono indicati solo se il paziente non può fare terapia anticoagulante.
7. DOAC: prima scelta per quasi tutti i pazienti. Anche nei neoplastici sono indicati gli anti-Xa. Apixaban sembra più sicuro nelle neoplasie gastrointestinali, ma ricordiamoci che abbiamo sempre EBPM che possiamo aggiustare nel dosaggio a giudizio clinico.
· Sindrome da Anticorpi anti fosfolipidi con triplice positività: no DOAC, ma Anti Vit K (target INR: 2.5)
8. Trombosi venosa superficiale estesa: Fondaparinux 2.5 mg/die per 45 giorni.
Novita!: se il paziente preferisce, puoi dare rivaroxaban 10 mg/die per 45 giorni.
9. Durata della terapia dopo i primi tre mesi: discutiamone con il paziente una volta all’anno. Aspirina NON è meglio di niente!
Per il TEV non provocato le indicazioni sono di proseguire con un DOAC a basse dosi (apixaban 2.5 b.i.d. o rivaroxaban 10 mg/die dopo almeno 6 mesi di terapia anticoagulante inizale), tuttavia abbiamo informazioni su un follow up limitato.
Il paziente potrebbe aumentare il suo rischio emorragico nel tempo e questo potrebbe portarci a sospendere il DOAC e dare dell’aspirina: SBAGLIATO!
Aspirina e DOAC presentano lo stesso rischio emorragico, ma il DOAC riduce il rischio di recidiva trombotica dell’80% mentre l’aspirina del 30%. L’aspirina ha tuttavia una protezione cardiovascolare che il DOAC non ha. Quindi, sospendi il DOAC per dare aspirina nei pazienti che hanno un basso rischio di recidiva di TEV ( es. un singolo episodio di TVP distale non provocato) e un altissimo rischio cardiovascolare ( es. Pregresso infarto, ictus, aneurisma aorta addominale, arteriopatia periferica sintomatica).
10. Calza elastica per prevenire la sindrome post trombotica: ancora un altro No.
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