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Primary cardiovascular prevention: less aspirin, more statin



Convincing a patient who has not yet experienced a cardiovascular event to take a cholesterol drug appears difficult, but even in the medical profession some resistance persists.


(Scroll down for Italian Version)


The incidence of events in primary prevention is low and to have a usual scientific analysis a very large series of cases is necessary, even if all the studies conducted so far that have tested statins in primary prevention have always and in any case given a favourable risk / risk ratio benefit.



Statins can prevent a large number of heart attacks, strokes and vascular deaths, with a relatively small increase in the risk of muscle symptoms and liver and kidney disorders.


Furthermore, the lack of significant differences in the incidence of clinically relevant muscle disorders supports the hypothesis that muscle symptoms reported by statin-treated subjects may be, at least in part, attributable to a 'nocebo' effect.


A large recent meta-analysis of 62 randomized controlled trials has collected 120,000 patients followed for about 4 years in which the benefits and side effects of statins in primary prevention are analysed and compared with placebo or no treatment.

Statins have been associated with a non-significant increase in muscle symptoms, renal failure, liver disease and eye disorders.



In absolute numbers, for every year of treatment, for every 10,000 patients treated, we save 19 heart attacks, 9 strokes and 8 vascular deaths.


For the average case history of a general practitioner, this means 3 heart attacks, one stroke and one avoidable death per year in his otherwise considered healthy patients. 

The type of statin and the dose did not significantly influence the adverse events, except for a dose-response relationship of atorvastatin on liver function, as higher doses were associated with a significant increase in transaminases.

This result is relevant and supports the current recommendation of international guidelines to choose the appropriate lipid-lowering treatment to achieve the ideal LDL-C target for each patient, based on their cardiovascular risk.

The underutilization and poor persistence of statin therapy is a missed opportunity for real cardiovascular prevention.

Treatment should not be underestimated by treating physicians influenced by the patients' excessive emphasis on potential adverse effects and the underestimation of the patient's cardiovascular risk.


The result obtained is extremely positive and far exceeds primary prevention with aspirin.

We recall that three large recent randomized studies have definitively sanctioned the scarce efficacy of aspirin in primary prevention in cardiovascular prevention, even in populations of the elderly, diabetics, smokers, hypertensive people with high cardiovascular risk, who paid the dear price of a significant increase in risk of bleeding. Many patients are still on antiplatelet therapy in primary prevention without precise indications, with the mistaken belief that "an aspirin a day is not bad at all!". In these patients, a reassessment of cardiovascular risk and possibly a suspension of antiplatelet therapy is important.


Attached practical guidelines for the management of dyslipidemia.


Dyslipidemia management for primary prevention of cardiovascular events: Best in-clinic practices.

Thongtang N, Sukmawan R, Llanes EJB, Lee ZV.Prev Med Rep. 2022 May 5;27:101819


Massimo Volpe, Carlo Patrono. The cardiovascular benefits of statins outweigh adverse effects in primary prevention: results of a large systematic review and meta-analysis

European Heart Journal, Volume 42, Issue 44, 21 November 2021, Pages 4518–4519


Italian Version


Prevenzione primaria cardiovascolare: meno aspirina, più statina


Convincere un paziente che ancora non ha sperimentato un evento cardiovascolare ad assumere un farmaco contro il colesterolo appare difficile, ma anche nella classe medica persiste ancora una certa resistenza.

L’incidenza degli eventi in prevenzione primaria è bassa e per avere un’analisi scientifica solita è necessaria una casistica molto ampia, anche se tutti gli studi condotti finora che hanno testato le statine in prevenzione primaria hanno dato sempre e comunque un favorevole rapporto rischio/beneficio.

Le statine sono in grado di prevenire un gran numero di infarti, ictus e morti vascolari, con un aumento relativamente piccolo del rischio di sintomi muscolari e disturbi epatici e renali.

Inoltre, la mancanza di differenze significative nell'incidenza di disturbi muscolari clinicamente rilevanti supporta l'ipotesi che i sintomi muscolari riportati da soggetti trattati con statine possano essere, almeno in parte, attribuibili ad un effetto 'nocebo'.

Un’ampia metanalisi recente di 62 studi randomizzati controllati ha raccolto 120 mila pazienti seguiti per circa 4 anni in cui sono analizzati i benefici e gli effetti collaterali delle statine in prevenzione primaria e confrontati con placebo o nessun trattamento.

Le statine sono state associate ad un aumento non significativo di sintomi muscolari, insufficienza renale, epatopatie e disturbi oculari. In numeri assoluti, per ogni anno di trattamento, per ogni 10.000 pazienti trattati risparmiamo 19 infarti, 9 ictus e 8 morti vascolari.


Per la casistica media di un medico di medicina generale, significa 3 infarti, un ictus e una morte evitabile all’anno nei suoi pazienti altrimenti considerati sani.

Il tipo di statina e la dose non hanno influenzato in maniera significativa gli eventi avversi, ad eccezione di una relazione dose-risposta dell’atorvastatina sulla funzione epatica, in quanto i dosaggi maggiori si associavano da un aumento significativo delle transaminasi.

Questo risultato è rilevante e sostiene l’attuale raccomandazione delle linee guida internazionali di scegliere il trattamento ipolipemizzante adeguato a raggiungere il target di LDL-c ideale per ogni paziente, in base al suo rischio cardiovascolare.

Il sottoutilizzo e la scarsa persistenza della terapia con statine è un’occasione persa per fare reale prevenzione cardiovascolare.

Il trattamento non dovrebbe essere sottovalutato dai medici curanti influenzati dall’eccessiva enfasi dei pazienti sui potenziali effetti avversi e dalla sottostima del rischio cardiovascolare del paziente.

Il risultato ottenuto è estremamente positivo e supera di gran lunga la prevenzione primaria con aspirina.

Ricordiamo che tre grandi studi randomizzati recenti hanno sancito definitivamente la scarsa efficacia nella prevenzione cardiovascolare dell’aspirina in prevenzione primaria, anche in popolazioni di anziani, diabetici, fumatori, ipertesi ad alto rischio cardiovascolare, che pagavano il caro prezzo di un incremento notevole del rischio di sanguinamento.

Molti pazienti sono ancora in terapia antiaggregante in prevenzione primaria senza indicazioni precise, con la convinzione errata che “tanto un’aspirina al giorno male non fa!”. In questi pazienti è importante una rivalutazione del rischio cardiovascolare ed eventualmente una sospensione della terapia antiaggregante.


In allegato delle linee guida pratiche per gestione della dislipidemia.


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