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PICC-DVT: LMWH or DOAC?



Can we safely use a DOAC in cancer patients with upper limb thrombosis on a catheter?

Symptomatic catheter-associated thrombosis occurs in 3.0 to 5.0% of patients with cancer but can increase up to 30% when including asymptomatic cases.


A recent retrospective study shows the results of 217 cancer patients, half of them with advanced disease, followed up for 6 months, in which rivaroxaban was compared with nadroparin in the treatment of PICC-associated DVT.

The rate of DVT recurrence or progression remained the same in the two groups (2%), while the risk of clinically relevant bleeding was almost 3 times higher in the rivaroxaban group (5% vs 13%), although there was no difference in the major bleeding rate.

Peripherally inserted central catheters (PICCs) are widely used in cancer patients, however, who have a hypercoagulable condition that increases the risk of catheter-related thrombosis.

Catheter-related thrombosis is common (5-10% of DVTs) and, although rarely associated with pulmonary embolism, leads to catheter dysfunction and chemotherapy discontinuation. The management of thrombosis in cancer patients is more challenging because it presents a higher risk of recurrence and bleeding during anticoagulant therapy.

Randomized trials of DOAC treatment in PICC thrombosis are scarce and small, and current indications are extrapolated from studies in non-cancer patients or lower extremity DVT.

Currently the ASCO 2020 and NCCN 2021 guidelines recommend LMWH for three months in PICC-related upper extremity thrombosis.

In this study, functional and necessary PICCs were used and maintained in place despite thrombosis, with the exception of a few cases where PICC infection was suspected.

Even in the case of removal, the treatment was extended to at least 3 months. More than half of the patients maintained the PICC and were treated for 6 months with anticoagulant therapy.

DVT recurrences and progressions were negligible.

The haemorrhagic events (8.8%) were of little significance (haematuria, skin haematomas, haemoptysis, epistaxis) and did not require therapy suspension or blood transfusion, although more frequent in the DOAC therapy group (13% vs 5%) and in elderly patients with a history of bleeding.

These results are consistent with the two previous small randomizing trials.

A definitive recommendation is difficult to establish because every cancer patient is different and their risk of thrombosis and bleeding changes over time. However, it emerges that in frail, elderly patients with a greater risk of bleeding, treatment with LMWH seems preferable. In other patients, DOAC appears to be a reasonable and safe option. Probably a DOAC with a shorter half-life like apixaban might be safer, but we will have this answer from an ongoing large randomized trial (ARM-DVT).




PICC-TVP: EBPM o DOAC?


Nei pazienti oncologici con trombosi dell’arto superiore su catetere possiamo utilizzare con sicurezza un DOAC?

La trombosi sintomatica associata a catetere si verifica nel 3,0-5,0% dei pazienti con cancro, ma può aumentare fino al 30% quando si includono casi asintomatici.


Un recente studio retrospettivo mostra i risultati su 217 pazienti oncologici, metà dei quali con malattia avanzata, seguiti per 6 mesi, in cui è stato fatto un confronto tra rivaroxaban e nadroparina nel trattamento della TVP associata a PICC.

Il tasso di recidiva o progressione di TVP è rimasto lo stesso nei due gruppi (2%), mentre il rischio di sanguinamento clinicamente rilevante è stato quasi 3 volte maggiore nel gruppo con rivaroxaban (5% vs 13%), pur non essendoci differenza nel tasso di sanguinamento maggiore.

I cateteri centrali inseriti perifericamente (PICC) sono ampiamente utilizzati nei pazienti oncologici, che presentano tuttavia una condizione di ipercoagulabilità che aumenta il rischio di trombosi da catetere.

La trombosi da catetere è comune (5-10% delle TVP) e, anche se si associa raramente ad embolia polmonare, porta a disfunzione del catetere ed interruzione della chemioterapia. La gestione della trombosi nei pazienti oncologici è più impegnativa perché presenta un rischio maggiore di recidiva e di emorragia in corso di terapia anticoagulante.

Gli studi randomizzati sul trattamento con DOAC nella trombosi da PICC sono scarsi e di piccole dimensioni e le attuali indicazioni sono estrapolate da studi su pazienti non oncologici o su TVP degli arti inferiori.

Attualmente le linee guida ASCO 2020 e NCCN 2021 raccomandano EBPM per tre mesi nella trombosi dell’arto superiore legata a PICC.

In questo studio, i PICC funzionanti e necessari sono stati utilizzati e mantenuti in sede nonostante la trombosi, ad eccezione di pochi casi in cui si sospettava l’infezione del PICC.

Anche nel caso di rimozione, il trattamento è stato esteso ad almeno 3 mesi. Più della metà dei pazienti ha mantenuto il PICC ed è stato trattato per 6 mesi con terapia anticoagulante.

Le recidive e le progressioni di TVP sono state trascurabili.

Gli eventi emorragici (8.8%) sono stati di scarso rilievo (ematuria, ematomi cutanei, emottisi, epistassi) e non hanno richiesto sospensione della terapia o emotrasfusione, anche se più frequenti nel gruppo in terapia con DOAC (13% vs 5%) e nei pazienti anziani con storia di sanguinamento.

Questi risultati sono in linea con i due precedenti piccoli studi randomizzanti.

È difficile stabile una raccomandazione definitiva perché ogni paziente oncologico è diverso e modifica il suo rischio di trombosi ed emorragia nel corso del tempo. Tuttavia emerge come nei pazienti fragili, anziani e maggior rischio di sanguinamento il trattamento con EBPM sembra preferibile. Negli altri pazienti il DOAC sembra essere una opzione ragionevole e sicura. Probabilmente un DOAC con una emivita minore come apixaban potrebbe essere più sicuro, ma avremo questa risposta da un ampio trial randomizzato in corso (ARM-DVT).

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