Peripheral arterial disease (PAD) affects 230 million people in the world, one in 5 elderly.
Smokers, patients with diabetes, hypertension and dyslipidemia are most affected.
Non-invasive diagnosis is based on the detection of an ankle-brachial index (ABI) <0.9, which is significantly associated with a peripheral arterial stenosis> 50%. To calculate it, it is sufficient to divide the best arterial pressure found at the ankle (posterior and dorsal tibial arteries of the foot) with the ipsilateral humeral pressure.
Physiologically, the ABI is between 1.1 and 1.3.
Values> 1.4 indicate calcification of the distal arterial walls and are not diagnostic of PAD. In these cases it is advisable to use pressure on the big toe (TBI <0.7 diagnostic of PAD).
Classic intermittent claudication is characterized by muscle pain in the lower limbs that appears only during exercise and disappears quickly with rest.
It can be atypical or masked by other pathologies. In addition, the elderly patient with claudication tends to slow walking to avoid leg pain and is therefore difficult to establish with certainty as the disease progresses over time.
One in 10 patients develops critical limb ischemia, the most severe form of PAD.
Having PAD doubles the risk of mortality and coronary and brain events.
The risk of events increases with the worsening of the disease, but drug therapy can significantly reduce these complications.
Elderly patients with PAD tend to walk increasingly slowly or not walk at all, leading to a progressive and asymptomatic worsening of the disease over the years, and this leads us to the false perception that the natural history of the disease is benign.
Supervised physical exercise is able to significantly improve the free range of motion. To stimulate the development of collateral circles, an exercise of such intensity as to cause pain in the limbs is necessary, for this the patient must be strongly motivated.
Cornerstones of therapy:
- Hypolipidemic drugs: reduce LDL-c by 50% from baseline (AHA / ACC target <70 mg / dl, ESC <55 mg / dl). Start with statins at the maximum tolerated dose, if not enough add ezetimibe or PCSK-9 inhibitors. The evidence in favor of therapy is very strong, with a reduction in all cardiovascular events.
- Anti-hypertensive: ACE-inhibitors or Sartans for BP <130/80 mmHg have reduced mortality and all cardiovascular events in patients with PAD.
-Antiaggregants: ASA 100 mg or clopidogrel 75 mg / day only in symptomatic PAD, although a meta-analysis of randomized studies questions the benefit of aspirin and some experts recommend clopidogrel in the first instance for PAD.
-Anticoagulants: rivaroxaban 2.5 mg twice daily in combination with aspirin 100 mg reduced the combined outcome of death, stroke and heart attack and major to inferior adverse events (critical ischemia or amputation) in patients with stable PAD and those undergoing to revascularization of the lower limbs, although with higher bleeding rates.
-Glycemic control: There is no evidence that tighter glycemic control prevents cardiovascular events in PAD. Studies on glyphozines have yielded negative results.
- Quitting smoking reduces adverse events in the lower limbs significantly. Patients should be referred to a smoking cessation center.
- Drugs to improve claudication. Pentoxifylline has not shown efficacy. Cilostazol showed modest improvements compared to supervised physical exercise. One in three patients develops side effects and, as a phosphodiesterase III inhibitor, is contraindicated in patients with even mild heart failure.
-Supervised walking exercise is considered a first-line therapy to improve walking ability in PAD. Despite the high rate of cardiovascular events in people with PAD, walking exercise is safe and screening with an exercise test before starting exercise proved unnecessary.
Despite these results and the development of specialized rehabilitation centers for PAD, referral by specialists and adherence by patients remains poor due to little motivation.
Clinical practice guidelines currently recommend structured exercise at home as a reasonable alternative to supervised exercise.
Exercising at home without regular contact with a trainer, periodic visits to medical centers, or the inclusion of behavioral techniques is not effective.
Revascularization surgery to improve intermittent claudication is indicated if disabling symptoms persist after 12-24 weeks of supervised physical exercise. The endovascular intervention, even if it resolves the symptoms promptly, in 30% of cases loses the its effectiveness at 5 years and presents the risk of peri-operative complications (haemorrhage, acute ischemia).
Several meta-analyzes show the efficacy of physical exercise on intermittent claudication equal to or greater than revascularization, with more lasting results and a reduction in the overall risk of cardiovascular events.
PAD: dove stiamo andando?
Parliamo di arteriopatia periferica (PAD), perché colpisce 230 persone al mondo, un anziano su 5. Sono più colpiti pazienti fumatori, con diabete, ipertensione e dislipidemia
La diagnosi, non invasiva, si basa sul rilievo di un indice caviglia-braccio (ABI) <0.9, che si associa significativamente ad una stenosi arteriosa periferica>50%. Per calcolarlo è sufficiente dividere la migliore pressione arteriosa riscontrata alla caviglia (arterie tibiale posteriore e dorsale del piede) con la pressione omerale omolaterale. Fisiologicamente l’ABI è compreso tra 1.1 e 1.3. Valori >1.4 indicano una calcificazione delle pareti arteriose distali e non sono diagnostici di PAD. In questi casi è opportuno utilizzare la pressione all’alluce (TBI <0.7 diagnostico di PAD).
La classica claudicatio intermittens è caratterizzata da dolore muscolare agli arti inferiori che compare solo durante l’esercizio fisico e scompare rapidamente con il riposo.
Può essere atipica o mascherata da altre patologie. Inoltre, il paziente anziano con claudicatio tende a rallentare la deambulazione per evitare il dolore alle gambe ed è difficile quindi stabile con certezza come la malattia progredisce nel tempo.
Un paziente su 10 evolve in ischemia critica, la forma più grave della PAD.
Avere la PAD raddoppia il rischio di mortalità ed eventi coronarici e cerebrali, ma la terapia farmacologica è in grado di ridurre in modo significativo queste complicanze.
Il rischio di eventi aumenta con l’aggravarsi della malattia.
L’esercizio fisico supervisionato è in grado di migliorare l’intervallo libero di marcia in modo significativo. Per stimolare lo sviluppo di circoli collaterali è necessario un esercizio di intensità tale da causare dolore agli arti, per questo il paziente deve essere fortemente motivato.
I pazienti anziani con PAD tendono a camminare sempre più piano o a non camminare affatto, portando ad una aggravamento progressivo e asintomatico della malattia negli anni, e questo ci porta alla falsa percezione che la storia naturale della malattia sia benigna.
Capisaldi della terapia:
-Ipolipemizzanti : riduci LDL-c del 50% rispetto al basale ( target AHA/ACC <70 mg/dl, ESC <55 mg/dl). Inizia con statine alla massima dose tollerata, se non basta aggiungi ezetimibe o inibitori PCSK-9 . Le evidenze a favore della terapia sono molto forti, con riduzione di tutti eventi cardiovascolari.
-Anti-ipertensivi: ACE-ibitori o sartani per PAO <130/80 mmHg hanno ridotto mortalità e tutti gli eventi cardiovascolari nei pazienti con PAD .
-Antiaggreganti: ASA 100 mg o clopidogrel 75 mg/die solo nella PAD sintomatica, anche se una metanalisi degli studi randomizzati mette in dubbio il beneficio dell’aspirina e alcuni esperti consigliano clopidogrel in prima istanza per la PAD.
-Anticogaulanti: rivaroxaban 2.5 mg due volte al giorno in combinazione con aspirina 100 mg ha ridotto l’esito combinato di morte, ictus e infarto e gli eventi avversi maggiori agli inferiori (ischemia critica o amputazione) nei pazienti con PAD stabile e in quelli sottoposti a rivascolarizzazione degli arti inferiori, sebbene con tassi di sanguinamento maggiori.
-Controllo glicemico: non ci sono evidenze che un controllo glicemico più stretto prevenga gli eventi cardiovascolari nella PAD. Studi sulle glifozine hanno dato esiti negativi.
-Smettere di fumare riduce gli eventi avversi agli arti inferiori in modo significativo. I pazienti devo essere indirizzati ad un centro per disuassuefazione al fumo.
- Farmaci per migliorare la claudicatio: la pentossifillina non ha dimostrato efficacia. Il cilostazolo ha mostrato miglioramenti modesti rispetto all’esercizio fisico supervisionato. Un paziente su tre sviluppa effetti collaterali e, come inibitore della fosfodiesterasi III, è controindicato nei pazienti con insufficienza cardiaca anche lieve.
-L'esercizio di camminata supervisionato è considerato una terapia di prima linea per migliorare la capacità di camminare nella PAD. Nonostante l'alto tasso di eventi cardiovascolari nelle persone con PAD, l'esercizio a piedi è sicuro e uno screening con un test ergometrico prima di iniziare l'esercizio si è dimostrato superfluo.
Nonostante questi risultati e lo sviluppo di centri di riabilitazione specializzati per la PAD, l’invio da parte degli specialisti e l’adesione da parte dei pazienti rimane scarsa per poca motivazione.
Le linee guida di pratica clinica attualmente raccomandano l'esercizio strutturato a domicilio come alternativa ragionevole all'esercizio supervisionato.
L'esercizio a domicilio senza un contatto regolare con un allenatore, visite periodiche a centri medici o l'inclusione di tecniche comportamentali non è efficace.
L’intervento di rivascolarizzazione per migliorare la claudicatio intermittens è indicato se dopo 12-24 settimane di esercizio fisico supervisionato persistono sintomi invalidanti. L’intervento endovascolare, anche se risolve prontamente i sintomi, nel 30% dei casi perde la sua efficacia a 5 anni e presenta il di rischio di complicanze peri-operatorie (emorragia, ischemia acuta).
Diverse metanalisi evidenziano efficacia dell’esercizio fisico sulla claudicatio intermittens pari o superiore alla rivascolarizzazione, con risultati più duraturi e riduzione del rischio globale di eventi cardiovascolari.