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Non-coronary atherosclerosis: not only aspirin

What type of anti-aggregation to use in non-cardiac vascular districts affected by atherosclerosis?

The ESC working group has collected the evidence in this regard.

In all districts, Aspirin (A) is always strongly recommended, for limited periods associated with Clopidogrel (C), but in symptomatic and revascularized PAD, an association with low doses of Rivaroxaban (R) is now indicated.

When there is an indication for anticoagulant therapy (eg. Atrial fibrillation, venous thromboembolism), antiplatelet therapy should be suspended or limited to a short period (1 month) after revascularization procedures.

Let's see the keys to reading for each district and when we must refrain from giving antiplatelet therapy because the bleeding risk is higher than the thrombotic risk.

The guidelines are summarized in a very practical table.

Carotid stenosis> 50%:

A: in asymptomatic (only if low bleeding risk)

In symptomatic (major stroke) awaiting intervention (CEA or CAS)

After CEA and after CAS (long-term)

A + C: In symptomatic, if TIA or Minor Stroke (3 months)

After CAS (one month)

A + R: In polyvasculapathic patients (CAD and / or PAD) if low bleeding risk

Aortic pathology:

A: for severe and complex aortic plaques (ulcerated or> 5 mm thick)

In Aortic aneurism (particularly after EVAR)

In stenosis of the renal and mesenteric arteries

NB: Dissection is not an indication for antithrombotic therapy.

A + C: After an embolic event (1-3 months)

After renal or mesenteric PTA (1 month)

Symptomatic PAD

A + R: in symptomatic or revascularized PAD.

NB: In the asymptomatic, antithrombotic therapy has not shown any benefit.

C: in the symptomatic or revascularized person who has a high bleeding risk.

A + R + C: after peripheral revascularization with low bleeding risk (1 month)

Who are the high risk bleeding patients?

Previous cerebral haemorrhage.

Recent active gastrointestinal bleeding.

Renal or hepatic insufficiency, haemorrhagic diathesis, very elderly or frail patients.

Aterosclerosi non coronarica: ASA o non ASA??

Che tipo antiaggregazione utilizzare nei distretti vascolari non cardiaci affetti da aterosclerosi?

Il gruppo di lavoro ESC ha raccolto le evidenze in merito.

In tutti i distretti l’Aspirina (A) è sempre fortemente raccomandata, per periodi limitati associata a Clopidogrel (C), ma nella PAD sintomatica e rivascolarizzata è ora indicata una associazione con basse dosi di Rivaroxaban(R).

Quando c’è indicazione a terapia anticoagulante (es. Fibrillazione atriale, tromboembolismo venoso), la terapia antiaggregante va sospesa o limitata ad breve periodo (1 mese) dopo interventi di rivascolarizzazione.

Vediamo le chiavi di lettura per ogni distretto e quando dobbiamo astenerci da dare terapia antiaggregante perché il rischio emorragico è superiore al rischio trombotico.

Le linee guida sono riassunte in una praticissima tabella.

Stenosi Carotidea >50%:

A: nell’asintomatico (se rischio emorragico basso)

nel sintomatico (ictus maggiore) in attesa di intervento (CEA o CAS)

dopo CEA e dopo CAS ( a lungo termine)

A+C: nel sintomatico, se TIA o Ictus minore (3 mesi)

dopo CAS (un mese)

A+R: : nei polivasculapatici (CAD e/o PAD) se rischio emorragico basso

Patologia aortica:

A: per placche aortiche gravi e complesse (ulcerata o di spesso >5 mm)

AAA ( particolarmente dopo EVAR)

Stenosi arterie renali e mesenteriche

NB: La dissezione non è una indicazione a terapia antitrombotica.

A+C: dopo un evento embolico (1-3 mesi)

dopo PTA renale o mesenterica (1 mese)

PAD sintomatica

A+R: nella PAD sintomatica o rivascolarizzata.

NB: Nell’asintomatico la terapia antitrombotica non ha dimostrato beneficio.

C: nel sintomatico o rivascolarizzato che ha alto rischio emorragico.

A+R+C: dopo rivascolazzione periferica con basso rischio emorragico (1 mese)

Chi sono i pazienti a alto rischio emorragico?

Pregressa emorragia cerebrale.

Recente emorragia o perdita attiva gastrointestinale.

Insufficienza renale o epatica, diatesi emorragici, pazienti molto anziani o fragili.

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