HOME-PE is the largest study on the home treatment of pulmonary embolism, performed in 26 hospitals in 4 European countries with different health organizations and little experience in the home treatment of venous thromboembolism.
The aim of the study was to compare the Hestia rule with the simplified pulmonary embolism severity index (sPESI) for the triage of patients with acute pulmonary embolism for home treatment.
Although the randomization was rigorous, the doctor was left with ample freedom of decision and, as in clinical practice, the patient's preference was also taken into consideration on the possibility of treating pulmonary embolism at home or in a hospital setting.
A patient could be a candidate for home therapy if sPesi was 0 points or none of Hestia's questions were met.
sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index)
if> 0: high risk of mortality at 30 days, hospitalization indicated
• Age> 80 years (1 point)
• History of cancer (1 point)
• Chronic cardiopulmonary disease (1 point)
• Systolic blood pressure <100mmHg (1 point)
• Heart rate> 110 b.p.m. (1 point)
• Arterial oxygen saturation <90% (1 point)
The Rule of Hestia
If at least one is true, hospitalization is indicated
• Is the patient haemodynamically stable?
• Is thrombolysis or thrombectomy necessary?
• Active bleeding or other bleeding risk?
• Need> 24h of oxygen supplementation to maintain> 90% saturation?
• Is pulmonary embolism diagnosed during anticoagulant therapy?
• Need for intravenous pain relief for over 24 hours?
• Medical or social indications for hospital treatment for over 24 hours (infection, cancer, absence of home support)?
• Does the patient have a creatinine clearance <30 mL / min?
• Does the patient have liver failure?
• Is the patient pregnant?
• Does the patient have a documented history of heparin-induced thrombocytopenia?
1975 patients were recruited.
In the intention-to-treat population, 38.4% of Hestia patients (378/984) were treated at home versus 36.6% (361/986) of sPESI patients (P = 0.41 for superiority).
The primary outcome of the study - the composite of recurrent venous thromboembolism, major bleeding or death from all causes at 30 days - occurred in 3.82% and 3.57%, respectively, of patients randomized to triage with Hestia or sPESI. .
The incidence of recurrent venous thromboembolism, major bleeding, or death in patients who qualified for home treatment with the Hestia or sPESI strategy and who were effectively treated at home was 1.3% and 1%, respectively. 1%.
Death at 30 days occurred in 0.27% and 0.28% of patients, respectively.
No recurrent or fatal PE occurred in either of the two home treatment arms.
In daily practice, only 7% of patients with pulmonary embolism at home, and less than half of patients with low-risk pulmonary embolism leave the hospital before 5 days.
The new diagnostic protocols for the exclusion of acute pulmonary embolism have led to an over-diagnosis of segmental and subsegmentary embolisms.
This study, in combination with the advent of direct anticoagulants, urges us to consider that at least one stable patient out of 3 could be a safe candidate for home therapy.
Due to their simple structure, clinical models such as sPESI and Hestia allow for rapid risk stratification at the bedside and can guide the clinician's decision-making process.
However, the HOME-PE study was open and at any time the physician could cancel the sPESI and Hestia qualification and admit the patient, possibly on the basis of right ventricular dysfunction or an increase in troponin or BNP.
The European guidelines recommend using sPESI or Hestia in the management of pulmonary embolism, unlike the North American guidelines which suggest not to replace clinical judgment with the use of clinical scores.
The truth probably lies in the middle and the doctor, supported and stimulated by the scores, must continue to trust his clinical common sense for the patient's good, favor home therapy when possible, also aware of the unnecessary costs, risk and severity of hospital-acquired complications.
Roy PM, Penaloza A, Hugli O, Klok FA, Arnoux A, Elias A, Couturaud F, Joly LM, Lopez R, Faber LM, Daoud-Elias M, Planquette B, Bokobza J, Viglino D, Schmidt J, Juchet H, Mahe I, Mulder F, Bartiaux M, Cren R, Moumneh T, Quere I, Falvo N, Montaclair K, Douillet D, Steinier C, Hendriks SV, Benhamou Y, Szwebel TA, Pernod G, Dublanchet N, Lapebie FX, Javaud N, Ghuysen A, Sebbane M, Chatellier G, Meyer G, Jimenez D, Huisman MV, Sanchez O; HOME-PE Study Group.Eur Heart J. 2021 Aug 31;42(33):3146-3157
Becattini C, Cimini LA, Agnelli G.Eur Heart J. 2021 Aug 31;42(33):3158-3160.
Italian Version
Embolia Polmonare a basso rischio: There’s No place like home?
HOME-PE è il più grande studio sul trattamento domiciliare dell'embolia polmonare, eseguito in 26 ospedali di 4 paesi europei con diverse organizzazioni sanitarie e scarsa esperienza nel trattamento domiciliare del tromboembolismo venoso.
Lo scopo dello studio era di confrontare la regola di Hestia con l'indice di gravità dell'embolia polmonare (sPESI) semplificato per il triage dei pazienti con embolia polmonare acuta per il trattamento domiciliare.
Sebbene la randomizzazione sia stata rigorosa, al medico era lasciata ampia libertà decisionale e, come avviene nella pratica clinica, veniva presa in considerazione anche la preferenza del paziente sulla possibilità di trattare l’embolia polmonare a domicilio o in ambiente ospedaliero.
Un paziente poteva essere candidato a terapia domiciliare se sPesi era di 0 punti o nessuna delle domande di Hestia era soddisfatta.
sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index)
se >0: alto rischio di mortalità a 30 giorni: indicato ricovero
· Età >80 anni (1 punto)
· Storia di cancro (1 punto)
· Malattia cardiopolmonare cronica (1 punto)
· Pressione arteriosa sistolica <100mmHg (1 punto)
· Frequenza cardiaca >110 b.p.m. (1 punto)
· Saturazione arteriosa di ossigeno <90% ( 1 punto)
La Regola di Hestia
Se vera almeno una, indicato ricovero
• Il Paziente è emodinamcamente stabile?
• E’ necessaria trombolisi o trombectomia?
• Sanguinamento attivo o altro rischio di sanguinamento?
• Servono >24h di supplementazione di ossigeno per mantenere la saturazione >90%?
• L’embolia polmonare è diagnosticata in corso di terapia anticoagulante?
• Necessità di terapia antidolorifica intravenosa per oltre 24h?
• Indicazioni mediche o sociali per il trattamento ospedaliero per oltre 24h (infezione, neoplasia, assenza di supporto domiciliare) ?
• Il paziente ha una clearance delle creatinina <30 mL/min?
• Il paziente ha insufficienza epatica?
• La paziente è incinta?
• Il paziente ha storia documentata di piastrinopenia da eparina?
Sono stati reclutati 1975 pazienti.
Nella popolazione intention-to-treat, il 38,4% dei pazienti Hestia (378/984) è stato trattato a domicilio contro il 36,6% (361/986) dei pazienti sPESI (P =0,41 per superiorità).
L'esito primario dello studio - il composito di tromboembolia venosa ricorrente, sanguinamento maggiore o morte per tutte le cause a 30 giorni - si è verificato rispettivamente nel 3,82% e nel 3,57% dei pazienti randomizzati al triage con Hestia o sPESI.
L'incidenza di tromboembolia venosa ricorrente, sanguinamento maggiore o morte nei pazienti che si sono qualificati per il trattamento domiciliare con la strategia Hestia o sPESI e che sono stati effettivamente trattati a casa è stata rispettivamente dell'1,3% e dell'1,1%.
La morte a 30 giorni si è verificata rispettivamente nello 0,27% e nello 0,28% dei pazienti.
Nessuna EP ricorrente o fatale si è verificata in nessuno dei due bracci di trattamento domiciliare.
Nella pratica quotidiana solo il 7% dei pazienti con embolia polmonare a domicilio, e meno delle metà dei pazienti con embolia polmonare a basso rischio lascia l’ospedale prima di 5 giorni.
I nuovi protocolli diagnostici per l’esclusione dell’embolia polmonare in acuto hanno porta ad una sovra-diagnosi di embolie segmentarie e subsegmentarie.
Questo studio, in combinazione con l’avvento degli anticoagulanti diretti, esorta ad considerare che almeno un paziente stabile su 3 potrebbe essere candidato con sicurezza alla terapia domiciliare.
Grazie alla loro struttura semplice, i modelli clinici come sPESI e Hestia consentono una rapida stratificazione del rischio al letto del paziente e possono guidare il processo decisionale del clinico.
Tuttavia lo studio HOME-PE era in aperto e in qualunque momento il medico poteva annullare la qualificazione sPESI e Hestia e ricoverare il paziente, magari sulla base della disfunzione ventricolare destra o un aumento della troponina o BNP.
Le linee guida Europee consigliano di utilizzare sPESI o Hestia nella gestione dell’embolia polmonare, diversamente dalle linee guida nordamericane che suggeriscono di non sostituire il giudizio clinico con l'uso di punteggi clinici.
La verità probabilmente sta nel mezzo e il medico, supportato e stimolato dagli score, deve continuare a fidarsi del suo buon senso clinico per il bene del paziente, favore la terapia domiciliare quando è possibile, anche consapevole dei costi inutili, del rischio e della gravità delle complicanze acquisibili in ospedale.