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Liver Cirrhosis between haemorrhage and thrombosis.What DOAC would you give?


Management of thrombosis in patients with liver cirrhosis is complex.

Cirrhotics have a spontaneous alteration of the basic haemostasis tests and a reduction in platelet counts and historically doctors perceive a greater risk of bleeding than thrombotic.

In reality, the reduction of pro-coagulant factors goes hand in hand with the reduction of anti-coagulant factors and the cirrhosis has haemorrhagic events more related to the consequences of portal hypertension than to a true haemorrhagic diathesis.


(down to Italian version)


When is it useless to aesthetically correct laboratory tests in cirrhotic patients?

And what DOACs would you give to a cirrhotic patient with DVT or Atrial Fibrillation?


A panel of experts has drawn up an interesting guideline to reduce routine therapies based more on common feeling than on solid scientific evidence.



Here are the highlights:


1. It is not recommended to correct laboratory tests (INR, aPTT, platelet count) with blood products or factor concentrates in order to prevent spontaneous bleeding.

Intravenous plasma and vitamin K have a transient effect and should not be used routinely for prophylactic purposes. Yes to platelet transfusion, but only if ≤10 × 10 9 / L


2. Altered laboratory tests do not predict an increased risk of bleeding with invasive procedures, and serve more to guide therapy in the case of post procedural bleeding.


3. In cirrhotic patients who have to undergo procedures with a low risk of bleeding (endoscopy, paracentesis, thoracentesis), laboratory evaluation of haemostasis is not indicated to predict the risk of bleeding.


4. Cirrhotic patients who have to undergo invasive procedures with a high risk of bleeding, routine correction of INR with plasma or prothrombin complex or the use of tranexamic acid are not recommended.


5. In cirrhotic patients awaiting invasive procedures, anticoagulants and antiplatelet agents should be managed with the same guidelines as for non-cirrhotic patients.


6. In patients with cirrhosis and active bleeding, the first treatment should include the reduction of portal hypertension and endoscopic treatment in the presence of oesophageal varices. Correction of haemostatic abnormalities is to be considered as a second choice, on a case-by-case basis. Tranexamic acid is always contraindicated due to its prothrombotic risk.


7. Patients with cirrhosis have a high risk of developing thromboembolic disease (incidence up to 7% in hospitalized patients) and the clinical prediction scores for VTE are useful in clinical practice in deciding the indication for LMWH prophylaxis (which has been found to be safe, even of uncertain efficacy).


8. All DOACs can be recommended in Child-Pugh A patients, while all DOACs are not recommended in Child-Pugh C. They have shown a lower risk of bleeding compared to Warfarin. In patients with altered baseline INR, the target INR remains unknown with the use of warfarin.


9. Rivaroxaban and Dabigatran have been associated with greater evidence of major gastrointestinal bleeding and require more caution. In Child B rivaroxaban is not indicated, while for other DOACs a dose reduction should be considered.




European Association for the Study of the Liver.

EASL Clinical Practice Guidelines on prevention and management of bleeding and thrombosis in patients with cirrhosis.

J Hepatol. 2022 Mar 2:S0168-8278(21)02033



Cirrosi epatica tra emorragia e trombosi.

Che DOAC daresti?



La gestione della trombosi nei pazienti con cirrosi epatica è complessa.

I cirrotici presentano una alterazione spontanea dei test di base dell’emostasi ed una riduzione della conta piastrinica e storicamente i medici percepiscono un maggior rischio emorragico che trombotico.

In realtà la riduzione dei fattori pro-coagulanti va di pari passo con la riduzione dei fattori anti-coagulanti ed il cirrotico presenta eventi emorragici maggiormente legati alle conseguenze dell’ipertensione portale che ad una vera diatesi emorragica.


Quando è inutile correggere esteticamente i test di laboratorio nei pazienti cirrotici?

E quali DOAC daresti ad un paziente cirrotico con TVP o Fibrillazione atriale?


Un panel di esperti ha stilato una interessante linea guida per ridurre terapie routinarie basate più sul sentire comune che su solide evidenze scientifiche.



Ecco i punti salienti:


1. Non è raccomandato correggere test di laboratorio ( INR, aPTT, conta piastrinica) con emoderivati o concentrati di fattori allo scopo di prevenire emorragie spontanee.

Plasma e vitamina K endovenosa hanno un effetto transitorio e non dovrebbero essere utilizzati di routine a scopo profilattico. Si alla trasfusione di piastrine, ma solo se ≤10 × 10 9 /L


2. Test di laboratorio alterati non predicono una aumentato rischio di sanguinamento in corso di procedure invasive, e servono maggiormente per guidare la terapia in caso di sanguinamento post procedurale.


3. Nei pazienti cirrotici che devono sottoporsi a procedure a basso rischio di sanguinamento ( endoscopia, paracentesi, toracentesi ) non è indicata la valutazione di laboratorio dell’emostasi per predire il rischio emorragico.



4. Pazienti cirrotici che devono sottoporsi a procedure invasive al alto rischio di sanguinamento, la correzione routinaria dell’INR con Plasma o complesso protrombinico o l’uso di acido tranexamico sono sconsigliati.


5. Nei pazienti cirrotici in attesa di procedure invasive, anticoagulanti e antiaggreganti vanno gestiti con le stesse linee guida dei pazienti non cirrotici.



6. Nei pazienti con cirrosi e sanguinamento attivo, il primo trattamento deve prevedere la riduzione dell’ipertensione portale (terlipressiva, somatostatina) e il trattamento endoscopico in presenza di varici esofagee. La correzione delle anomalie emostatica è da considerare come seconda scelta, caso per caso. E’ sempre controindicato l’acido tranexamico per il suo rischio pro-trombotico.


7. I pazienti con cirrosi hanno un rischio elevato di sviluppare malattia tromboembolica (incidenza fino al 7% nei pazienti ricoverati) e i punteggi di previsione clinica per il TEV sono utili nella pratica clinica per decidere l’indicazione alla profilassi con EBPM ( che è risultata sicura, anche di efficacia incerta).


8. Tutti i DOAC possono essere raccomandati nei pazienti con Child-Pugh A, mentre tutti sono sconsigliati in Child-Pugh C. Rispetto al Warfarin hanno dimostrato un minor rischio di sanguinamento. Nei pazienti con INR basale alterato, l’INR target rimane sconosciuto con l’uso di warfarin.


9. Rivaroxaban e Dabigatran sono stati associati ad una maggiore evidenza di emorragie gastrointestinali maggiori ed impongono più cautela. In Child B il rivaroxaban non è indicato, mentre per gli altri DOAC va considerata una riduzione della dose.



European Association for the Study of the Liver.

EASL Clinical Practice Guidelines on prevention and management of bleeding and thrombosis in patients with cirrhosis.

J Hepatol. 2022 Mar 2:S0168-8278(21)02033

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