DVT and EP have many similarities, but also peculiarities that justify a different approach.
Here are the highlights of the recommendations.
Diagnosis:
-Wells Score: Uses the probable and unlikely DVT dichotomous model
-D-dimer: only indicated in patients with NOT probable Wells Score, to rule out DVT
-Venous ultrasonography: first-line test for the diagnosis of DVT and in patients with confirmed or suspected PE for further stratification of severity in selected patients.
-AngioTC venous of the limbs: only in selected patients
Initial therapy (3 months):
- Proximal and distal DVT (at high risk of recurrence) should be treated for at least 3 months.
- Distal DVT with low risk of recurrence, can be treated for a shorter period (4-6 weeks), even at lower anticoagulant doses or under surveillance.
- DOACs should be preferred in the absence of contraindications
- For initial treatment prefer LMWH over ENF.
In cancer patients:
- Prefer LMWH to ENF for initial treatment
- Prefer LMWH to VKA in the long term.
- Edoxaban and rivaroxaban, if not gastrointestinal or urothelial K or drug interferences;
- Apixaban if not primary or metastatic cerebral Ca or acute leukemia or drug interference
- Prefer LMWH to DOAC in unstable patients, nausea and vomiting, drug interferences or gastroresected.
- Thrombolysis is to be reserved for very serious cases and performed in expert centers.
- Stenting and thrombospiration without thrombolysis are not recommended
- The caval filter is indicated only if anticoagulant therapy is contraindicated or in case of relapse in the course of well-conducted anticoagulation.
- In proximal DVT, immediate compression therapy (<24 h from diagnosis) associated with early mobilization and walking exercise may be offered to relieve acute venous symptoms
Extended (over 3 months) management of isolated proximal DVT
Continuation of therapy must take into account the risk of thrombotic recurrence and long-term complications. Scores can be helpful in stratifying the risk of recurrence.
-Patients at low risk of relapse: discontinue therapy
-Intermediate risk patients for relapse: Low dose DOAC if low bleeding risk.
-Patients at high risk of relapse: continue with anticoagulant therapy if low bleeding risk, preferably with DOAC.
- In antiphospholipid antibody syndrome continue with AVK (INR between 2 and 3)
- An annual check is indicated to assess adherence to therapy, the risk / benefit ratio and monitoring of the post thrombotic syndrome.
-Venous ultrasound at the suspension of therapy, as a reference in case of relapse.
- The use of the elastic stocking should be personalized
-Venous recanalization should be evaluated in selected patients and in dedicated centers.
Upper limb venous thrombosis:
- First choice venous echo, if not decisive, do CT angiography
- Treatment with lower limb DVT
- If DVT on CVC, keep CVC if not infected and functional.
Cerebral thrombosis:
- LMWH for the first 15 days, then Dabigatran or VKA
Splanchnic thrombosis:
-EBPM in acute, therefore VKA unless selected cases (solid neoplasm, cirrhosis, high risk of bleeding).
Thrombosis in pregnancy
- Indicated venous ultrasound extended to the iliac veins as a first line examination.
- Treatment with LMWH for at least 3 months and always up to 6 weeks after delivery.
- Dosage of factor Xa is not indicated
- Subsequently, the use of non-hormonal contraceptives, the intrauterine device of levonorgestrel or progestogen therapy is safe
LG ESC on DVT: update 2021
TVP ed EP hanno molte analogie, ma anche peculiarità che giustificano un approccio diverso.
Ecco i punti salienti delle raccomandazioni.
Diagnosi:
-Score di Wells: usa il modello dicotomico TVP probabile e non probabile
-D-dimero: indicato solo nei pazienti con Score di Wells NON probabile, per escludere la TVP
-Ecografia venosa: test di prima linea per la diagnosi di TVP e nei pazienti con diagnosi di EP confermata o sospetta per ulteriore stratificazione della gravità in pazienti selezionati.
-AngioTC venosa degli arti: solo in pazienti selezionati
Terapia iniziale (3 MESI):
- TVP prossimale e distale (ad alto rischio di recidiva) vanno trattate per almeno 3 mesi.
- TVP distale a basso rischio di recidiva, possono essere trattate per un periodo più breve (4-6 settimane), anche a dosi anticoagulanti inferiori o sottoposti a sorveglianza.
- I DOAC dovrebbero essere preferiti in assenza di controindicazioni
- Per trattamento iniziale preferire EBPM rispetto ENF.
Nei malati di cancro:
- Preferire EBPM a ENF per il trattamento iniziale
- Preferire EBPM ad VKA nel lungo termine.
- Edoxaban e rivaroxaban, se non K gastrointestinale o uroteliale o interferenze farmacologiche;
- Apixaban se non Ca cerebrale primario o metastatico o leucemia acuta o interferenza farmacologiche
- Preferire EBPM a DOAC in pazienti instabili, nausea e vomito, interferenze farmacologiche o gastroresecati.
La trombolisi è da riservare a casi molto gravi ed eseguita in centri esperti.
Lo stent e la trombospirazione senza trombolisi non sono raccomandati
Il filtro cavale è indicato solo se la terapia anticoagulante è controindicata o in caso recidiva in corso di anticoagulazione ben condotta.
Nella TVP prossimale, può essere proposta una terapia compressiva immediata (<24 h dalla diagnosi) associata a mobilizzazione precoce ed esercizio di deambulazione per alleviare i sintomi venosi acuti
Gestione estesa (oltre 3 mesi) di TVP prossimale isolata.
La prosecuzione della terapia deve tenere conto del rischio di recidiva trombotica e delle complicanze a lungo termine. I punteggipossono essere utile nella stratificazioni del rischio di recidiva.
-Pazienti a basso rischio di reciva: sospendere la terapia
-Pazienti a rischio intermedio di recidiva: DOAC a basso dosaggio se rischio di sanguinamento basso.
-Pazienti ad alto rischio di recidiva : prosegui con la terapia anticoagulante se rischio emorragico basso, preferibilmente con DOAC.
-Nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi proseguire con AVK (INR tra 2 e 3)
-E’ indicato un controllo annuale per valutare l’aderenza alla terapia, il rapporto rischio/beneficio e il monitoraggio della sindrome post trombotica.
-Ecografia venosa alla sospensione della terapia, come riferimento in caso di recidiva.
-L’uso della calza elastica dovrebbe essere personalizzato
-La ricanalizzazione venosa va valutata in pazienti selezionati e in centri dedicati.
Trombosi venosa arto superiore:
- Eco venosa di prima scelta, se non dirimente fai angioTC
- Trattamento con la TVP arto inferiore
- Se TVP su CVC, mantieni CVC se non infetto e funzionante.
Trombosi cerebrale:
- EBPM per i primi 15 gg, quindi Dabigatran o VKA
Trombosi splancnica:
-EBPM in acuto, quindi VKA a meno di casi selezionati ( neoplasia solida, cirrosi, alto rischio di sanguinamento).
Trombosi in gravidanza
- Indicato Ecografia venosa estesa fino alla vene iliache come esame di prima linea.
- Trattamento con EBPM per almeno 3 mesi e sempre fino a 6 settimane dal parto.
- Non è indicato il dosaggio del fattore Xa
- Successivamente è sicuro l’uso di contraccettivi non ormonali, il dispositivo intrauterino di levonorgestrel o la terapia con progestinici
Mazzolai L, Ageno W, Alatri A, Bauersachs R, Becattini C, Brodmann M, Emmerich J, Konstantinides S, Meyer G, Middeldorp S, Monreal M, Righini M, Aboyans V.Eur J Prev Cardiol. 2021 Jul 13:zwab088.