Venous thromboembolism (VTE) is considered a chronic disease and anticoagulant treatment after acute phase seems to be the most appropriate choice for the majority of patients who have experienced an unprovoked event or an event secondary to a minor risk factor.
The decision whether to extend anticoagulant treatment must assess the relationship between the risk of thrombotic recurrence and the risk of bleeding, taking into account that it is much easier to die from major bleeding than from a thromboembolic recurrence.
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The perspective opened by direct anticoagulants has changed the risk / benefit ratio and the guidelines are to keep the patient anticoagulated practically for life.
These indications are also supported by the fact that the risk of major bleeding in patients continuing anticoagulant therapy after a first episode of unprovoked VTE (or secondary to a minor risk factor) decreased from 1.74 events / 100 person-years with the warfarin at 1.12 events / 100 person-years with DOACs.
Most studies, however, have compared extended therapy over up to one year, and data over a longer period would need to be analyzed.
A large meta-analysis (26 studies, 15,600 patients) assessed the risk of recurrent VTE and bleeding in studies with a 5-year follow-up.
The analysis shows that patients with a previous episode of VTE who stop anticoagulant therapy have a 9% risk of relapse in the first year.
There is a risk of relapse in constant anticoagulation therapy, albeit very low (1.41 / 100 person-years, 0.09 fatal embolisms / 100 person-years), with a peak incidence in the second year of treatment.
The incidence of recurrence of VTE was higher in patients treated with VKA compared to DOACs (1.55 vs 1.08 / 100 person years), while the incidence of fatal embolism remained unchanged between the two groups (0.1 vs 0.09) in the first year of therapy in extension.
Even during anticoagulant therapy extended to five years, the cumulative incidence of VTE events was not negligible.
This opens up new scenarios, in those who are often skeptical of the suspicion of relapse in the course of well-conducted anticoagulant therapy, certain of an almost total protection of the therapy.
In reality, even if low (<2%) there is a risk of relapse which always remains the same over time, while in the absence of an anticoagulant this risk of relapse tends to increase over the years.
And we're not talking about patients with cancer or antiphospholipid antibody syndrome!
In the absence of anticoagulant there is a risk of bleeding of 0.35% per year, which in one case out of 5 can be fatal (0.09%).
This risk increases with the extension of anticoagulation therapy, and becomes 1.74% /year with VKA and 1.12% /year with DOACs.
The risk of bleeding is greater in elderly patients with renal insufficiency (creatinine clearance less than 50 ml / min), who have had previous bleeding, are anemic (hemoglobin less than 10 g / l) or are taking antiplatelet therapy.
In one in 10 patients, major bleeding was fatal, with a slightly higher risk for VKA than for DOAC (8.3% vs 9.7%).
It is probable that in these categories of patients the reduced-dose DOACs represent the best therapeutic option, but the dosage of the plasma activity of the drugs may be appropriate both in the case of thromboembolic recurrence and of major haemorrhagic events in well-conducted anticoagulant treatment.
Terapia estesa del TEV: davvero sicura ed efficace?
Il tromboembolismo venoso è considerato una patologia cronica e il trattamento anticoagulante dopo la fase acuta sembra la scelta più opportuna per la maggioranza dei pazienti che hanno presentato un evento non provocato o secondario ad un fattore di rischio minore.
La decisione se estendere il trattamento anticoagulante deve valutare il rapporto tra il rischio di recidiva trombotica e il rischio emorragico, tenendo conto che è molto più facile morire per un sanguinamento maggiore che per una recidiva tromboembolica.
La prospettiva aperta dagli anticoagulanti diretti ha cambiato il rapporto rischio/beneficio e le indicazioni delle linee guida sono di mantenere il paziente anticoagulato praticamente per tutta la vita.
Queste indicazioni sono supportate anche dal fatto che il rischio di sanguinamento maggiore nei pazienti che proseguono la terapia anticoagulante dopo un primo episodio di TEV non provocato (o secondario ad un fattore di rischio minore) è sceso da 1.74 eventi/100 anni-persona con il warfarin a 1.12 eventi/100 anni-persona con i DOAC.
La maggior parte degli studi, tuttavia, ha confrontato la terapia in esteso per un massimo di un anno, e sarebbe necessario analizzare dati derivanti da un periodo più lungo.
Una ampia metanalisi (26 studi, 15.600 pazienti) ha valutato il rischio di recidiva di TEV ricorrente e di emorragia negli studi che presentavano un follow up di 5 anni.
Dall’analisi emerge che i pazienti con un precedente episodio di TEV che sospendono la terapia anticoagulante presentano un rischio di recidiva nel primo anno del 9%.
Esiste un rischio di recidiva in costanza di terapia anticoagulante, anche se molto basso (1.41/100 anni-persona, 0.09 embolie fatali/100 anni-persona), con un picco di incidenza nel secondo anno del trattamento.
L’incidenza di recidiva di TEV è risultata maggiore nei pazienti trattati con VKA rispetto a DOAC ( 1.55 vs 1.08/100 anni persona), mentre l’incidenza di embolia fatale è rimasta invariato tra i due gruppi (0.1 vs 0.09) nel primo anno di terapia in esteso.
Anche durante la terapia anticoagulante estesa a cinque anni l’incidenza cumulativa degli eventi di TEV non è stata trascurabile.
Questo apre scenari nuovi, in quanti spesso siamo scettici di fronte al sospetto di recidiva in corso di terapia anticoagulante ben condotta, certi di una protezione quasi totale della terapia.
In realtà , pur se basso (<2%) esiste un rischio di recidiva che resta sempre uguale nel tempo, mentre in assenza di anticoagulante questo rischio di recidiva tende a crescere negli anni.
E non stiamo parlando di pazienti con neoplasia o sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
In assenza di anticoagulante esiste un rischio di sanguinamento pari 0.35% anno, che in un caso su 5 può essere fatale (0.09%).
Questo rischio aumenta con l’estensione della terapia anticoagulante, e diventa 1.74% anno con VKA e 1.12% anno con DOAC.
Il rischio di sanguinamento è maggiore nei pazienti anziani, con insufficienza renale ( Clearence creatinina inferiore a 50 ml/min), che hanno presentato un precedente sanguinamento, sono anemici (emoglobina inferiore a 10 g/L) o assumono terapia antiaggregante.
In un paziente su 10, il sanguinamento maggiore è risultato fatale, con rischio leggermente superiore per VKA rispetto a DOAC ( 8.3% vs 9,7%) .
E’ probabile che in queste categorie di pazienti i DOAC a dosaggio ridotto rappresentino l’opzione terapeutica migliore, ma potrebbe essere opportuno il dosaggio dell’attività plasmatica dei farmaci sia nel caso di recidiva tromboembolica che di eventi emorragici maggiori in costanza di trattamento anticoagulante ben condotto.