ESMO 2023 Guidelines. VTE marker of more aggressive neoplasm.What to do during thrombocytopenia?

A patient with a malignancy who experiences a thrombotic event has a worse prognosis.

Cancer significantly increases the risk of thrombosis due to factors associated with the tumour itself (e.g. pancreas, stomach, lung, brain) and with the therapy (chemotherapy, central catheters, hypo-mobilisation)

Given that venous thromboembolism (VTE) is preventable, why not implement blanket prophylaxis in all patients?

The answer is complex, because each neoplasm and each patient have a different thrombotic risk and because patients with cancer bleed more. Furthermore, while it is true that patients with VTE have a higher mortality, it is also true that they do not die primarily of pulmonary embolism. VTE is likely a marker of more aggressive disease.

In this picture we must add the fact that a patient with VTE often has to interrupt or postpone chemotherapy treatments

D-dimer is useless in the diagnosis of VTE. In clinical suspicion, colour Doppler echography and/or pulmonary CT angiography is used directly.

VTE prophylaxis.

Antineoplastic therapy increases the risk of VTE and antithrombotic prophylaxis can be considered in high-risk patients, according to validated models.

LMWHs in prophylactic doses can be used in outpatients following the Korana score. Indiscriminate prophylaxis in all CT outpatients is not warranted.

LMWHs proved to be safer than low-dose DOACs in this category of patients. The optimal duration of prophylaxis in outpatients has not been established with certainty, ranging from three to 6 months during chemotherapy.

In patients undergoing cancer surgery, the duration of prophylaxis should last at least 10 days and can be extended up to 4 weeks without significant increase in bleeding. Caprini's score guides us.

Treatment of VTE in patients with cancer.

Anticoagulant treatment in cancer patients is less effective, with an increased risk of thrombosis recurrence and is associated with a higher risk of bleeding.

The efficacy and safety of direct oral anticoagulants (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) have recently been tested for the treatment of cancer-associated thrombosis and offer an alternative to low molecular weight heparin.

DOACs have been shown to be more effective than LMWHs in preventing recurrence of VTE, but with an increased risk of bleeding particularly in patients with gastrointestinal and urological cancers.

The stronger safety profile appears to favour apixaban.

Renal function, concomitant therapies and possible malabsorption linked to the gastrointestinal effects of chemotherapy should always be evaluated.

The optimal duration of the treatment is not certain, however the extension of the treatment beyond six months should be considered if the oncological disease is active and still in an advanced stage.

In case of asymptomatic incidental embolism found occasionally during staging investigations, a treatment of at least three months is recommended, considering the high risk of recurrence, even in sub-segmental embolisms.

Even in the course of thrombocytopenia, therapeutic doses of LMWH can be used for values >50,000/μL

More complex when the patient has platelet values <50,000/μL. In this case, if the risk of progression is high (<30 days of diagnosis, segmental or lobar embolism, history of recurrent VTE) it is useful to transfuse platelets to bring the platelet count >40-50 and treat with LMWH at therapeutic doses; if the risk of progression is low (>30 from diagnosis, distal DVT, isolated sub-segmental embolism) it is advisable to use a prophylactic dose of LMWH, suspending the therapy if platelets <25.

The use of the Inferior Vena Cava filter might reduce the risk of pulmonary embolism, but it increases the risk of DVT and does not appear to increase patient survival. It is indicated in patients with absolute contraindication to anticoagulant therapy who have a high risk of VTE with danger of massive embolism.

Routine pharmacological prophylaxis is not recommended in patients with a central venous catheter.

In the presence of CVC-associated thrombosis, treatment with LMWH is recommended for three months or as long as the catheter is in place. Warfarin and DOAC can be considered alternatives to LMWH.

The catheter should be removed if infected, non-functioning or if the clinical picture worsens despite therapy.

Falanga A, Ay C, Di Nisio M, Gerotziafas G, Langer F, Lecumberri R, Mandala M, Maraveyas A, Pabinger I, Jara-Palomares L, Sinn M, Syrigos K, Young A, Jordan K; ESMO Guidelines Committee. Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline†. Ann Oncol. 2023 Jan 3:S0923-7534(22)04786-X.

Italian Version

Linee Guida ESMO 2023. TEV marker di neoplasia più aggressiva. Cosa fare in corso di piastrinopenia?

Un paziente con una neoplasia che presenta un evento trombotico ha una prognosi peggiore.

Il cancro aumenta sensibilmente il rischio di trombosi per fattori associati al tumore stesso (es. pancreas, stomaco, polmone, encefalo) che alla terapia (chemioterapia, cateteri centrali, ipo-mobilizzazione)

Considerato che il tromboembolismo venoso (TEV) è prevenibile, perché non attuare una profilassi a tappeto in tutti i pazienti?

La risposta è articolata, perché ogni neoplasia e ogni paziente presentano un rischio trombotico diverso e perché i pazienti con cancro sanguinano di più. Inoltre, se è vero che i pazienti con TEV hanno una mortalità maggiore, è anche vero che essi non muoiono principalmente di embolia polmonare. Il TEV è verosimilmente un marker di malattia più aggressiva.

In questo quadro si aggiunge il fatto che un paziente con TEV deve spesso interrompere o posticipare i trattamenti chemioterapici

Nella diagnosi di TEV il D-dimero è inutile. Nel sospetto clinico si ricorre direttamente all’ecocolorDoppler e/o all’angioTC polmonare.

Profilassi del TEV.

La terapia antineoplastica aumenta il rischio di TEV e la profilassi antitrombotica può essere considerata nei pazienti ad alto rischio, secondo modelli convalidati.

EBPM a dosi profilattiche possono essere utilizzate nei pazienti ambulatoriali seguendo lo score di Korana. La profilassi indiscriminata in tutti i pazienti ambulatoriali in CT non è giustificata.

EBPM si è dimostrata più sicura dei DOAC basse dosi in questa categoria di pazienti. La durata ottimale della profilassi nei pazienti ambulatoriale non è stata stabilita con certezza, varia da tre a 6 mesi in corso di chemioterapia.

Nei pazienti sottoposti a chirurgia oncologica la durata della profilassi deve durare almeno 10 giorni e può essere estesa fino a 4 settimane senza significativo incremento del sanguinamento. Ci guida il punteggio di Caprini.

Trattamento del TEV nei pazienti con cancro.

Il trattamento anticoagulante nei pazienti oncologici è meno efficace, con un aumento del rischio di recidiva di trombosi e si associa ad un rischio maggiore di sanguinamento.

L'efficacia e la sicurezza degli anticoagulanti orali diretti (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) sono state recentemente testate per il trattamento della trombosi associata a cancro e offrono un'alternativa all'eparina a basso peso molecolare.

I DOAC si sono dimostrati più efficaci dell’EBPM nella prevenzione delle recidive di TEV, ma con un aumento del rischio di sanguinamento in particolare nei pazienti con cancro gastrointestinale ed urologico. Il profilo di sicurezza maggiore sembra a favore di apixaban.

Vanno valutate sempre la funzione renale, le terapie concomitanti e il possibile malassorbimento legato agli effetti gastrointestinali delle chemioterapie.

La durata ottimale del trattamento non è certa, va comunque considerato l’estensione del trattamento oltre i sei mesi se la malattia oncologica è attiva e ancora in fase avanzata.

In caso di embolia incidentale asintomatica riscontrata occasionalmente durante delle indagini di stadiazione è consigliato un trattamento di almeno di tre mesi, considerato l’alto rischio di recidiva, anche in embolie sub-segmentarie.

Anche in corso di piastrinopenia possono essere utilizzate dosi terapeutiche di EBPM per valori >50,000/μL Più complesso quando il paziente presenta valori di piastrine <50,000/μL. In questo caso se il rischio di progressione è elevato (<30 giorni della diagnosi, embolia segmentaria o lobare, storia di TEV recidivante) è utile trasfondere piastrine per portare la conta piastrinica >40-50 e trattare con EBPM a dosi terapeutiche; se il rischio di progressione è basso ( >30 dalla diagnosi, TVP distale, embolia sub-segmentaria isolata) conviene utilizzare una dose profilattica di EBPM, sospendendo la terapia se piastrine <25.

L’uso del filtro cavale potrebbe ridurre il rischio di embolia polmonare, ma aumenta il rischio TVP e non sembra aumentare la sopravvivenza dei pazienti. Trova indicazione in pazienti con controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante che presentano un alto rischio di TEV con pericolo embolia massiva.

Nei pazienti portatori di catetere venoso centrale la profilassi farmacologica di routine non è raccomandata.

In presenza di trombosi associata a CVC è raccomandato trattamento con EBPM per tre mesi o finchè il catetere è in sede. Warfarin e DOAC posso essere considerate delle alternative a EBPM.

Il catetere va rimosso se infetto, non funzionante o se il quadro clinico peggiora nonostante la terapia.