Measurement of direct oral anticoagulant activity (DOAC) is unnecessary routinely and discouraged in most patients.
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Their measurement may be useful in emergency situations such as severe bleeding events, the need for urgent invasive procedures and acute ischemic stroke or in the management of anticoagulation in "special populations" not adequately studied in clinical trials, such as the elderly or those in extremes of body weight.
Here are three tables to always keep on hand to interpret the results.
There are currently four drugs available: a prodrug that acts on free, clot-bound, active thrombin (dabigatran) and three direct FXa inhibitors (rivaroxaban, apixaban and edoxaban).
They have a common peak of action after two hours, while their half-life varies from 12 hours (dabigatran and apixaban) to 24 hours (rivaroxaban and edoxaban) and is affected by their hepatic and renal excretion.
Tests to measure activity
PT and PTT not reliable to measure the activity of DOACs, their level does not correlate with the activity of the drug.
All coagulation tests can be influenced by DOACs, therefore the evaluation for thrombophilia or haemorrhagic diathesis should be performed after a few days of suspension and never during an acute thrombotic event.
There are specific tests useful for evaluating the plasma concentration of DOAC that can be used according to the drug being evaluated.
Dabigatran: dTT, ecarin test
Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban: anti Xa activity
When to dose them?
The dose of the drug should not be adjusted routinely on the basis of drug values, but always evaluate PT, aPTT, liver function and creatinine before starting treatment.
· Before a surgical procedure, if the surgery cannot be postponed and the patient has a high risk of accumulation due to renal failure.
· Before thrombolytic therapy in stroke patients receiving DOAC therapy. If thrombolysis is performed in constant anticoagulant therapy in the therapeutic range, the risk of intracranial bleeding increases by 5 times, exceeding the benefit of a disability-saving (and not life-saving) therapy.
· Thrombotic relapses or haemorrhagic events during well-conducted anticoagulant therapy, in the absence of obvious risk factors (e.g. drug interference or worsening of renal or hepatic function) or in patients with extreme weights excluded from most registration studies
Position Paper on laboratory testing for patients on direct oral anticoagulants. A Consensus Document from the SISET, FCSA, SIBioC and SIPMeL. Blood Transfus. 2018 Sep;16(5):462-470.
DOAC: Le poche condizioni in cui dosarne l’attività e come interpretarne i risultati.
La misurazione astratta dell'attività diretta degli anticoagulanti orali (DOAC) non è necessaria di routine ed è scoraggiata nella maggior parte dei pazienti.
La loro misurazione può essere utile in situazioni di emergenza come eventi emorragici gravi, necessità di procedure invasive urgenti e ictus ischemico acuto o nella gestione dell'anticoagulazione in "popolazioni speciali" non adeguatamente studiate negli studi clinici, ad esempio gli anziani o quelli agli estremi del peso corporeo.
Allego tre tabelle da tenere sempre sottomano per interpretare i risultati.
I farmaci attualmente a disposizioni sono quattro: un profarmaco che agisce sulla trombina attiva libera e legata al coagulo (dabigatran) e tre inibitori diretti del FXa (rivaroxaban, apixaban ed edoxaban). Essi presentano un picco di azione comune dopo due ore, mentre la loro emivita dipende varia da 12 ore (dabigatran e apixaban) a 24 ore (rivaroxaban ed edoxaban) ed è influenzato dalla loro escrezione epatica e renale.
I test per misurare l’attività
PT e PTT non attendibili per misurare l’attività dei DOAC, il loro livello non si correla con l’attività del farmaco.
Tutti i test della coagulanzione possono essere influenza dai DOAC, quindi la valutazione per trombofilia o diatesi emorragica vanno eseguito dopo qualche giorno di sospensione e mai in corso di evento trombotico acuto.
Esistono test specifici utili per valutare la concentrazione plasmatica di DOAC che può essere utilizzata in base al farmaco in fase di valutazione.
Dabigatran: dTT , test dell’ecarina
Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban: attività anti Xa
Quando dosarli?
La dose del farmaco non va aggiustata di routine sulla base dei valori del farmaco, ma prima di iniziare il trattamento valutare sempre PT, aPTT, funzionalità epatica e creatinina.
· Prima di una procedura chirurgica, se l’intervento non è differibile e il paziente presenta un elevato rischio di accumulo per insufficienza renale.
· Prima della terapia trombolitica in pazienti con ictus in terapia con DOAC. Se la trombolisi viene effettuati in costanza di terapia anticoagulante in range terapeutico il rischio di sanguinamento intracranico aumenta di 5 volte, superando il beneficio di una terapia salva-disabilità ( e non salvavita).
· Recidive trombotiche o eventi emorragici in corso di terapia anticoagulante ben condotta, in assenza di fattori di rischio evidenti ( es. interferenze farmacologiche o peggioramento della funzione renale o epatica) o in pazienti con pesi estremi esclusi dalla maggior parte degli studi di registrazione
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