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Cerebral vein thrombosis. To give or not to give a doac?


Cerebral vein thrombosis (CVT) usually involves the superior sagittal sinus and the lateral sinuses and accounts for 1% of strokes.

The progress in radiological investigations has led to an increase in diagnoses (15 cases / million / year).

In most cases, the cause is multifactorial, but it is often secondary to infections of the head or neck or central venous system. Thrombosis is rarely secondary to trauma or cancer. A known factor seems to be the association with estrogen (pregnancy, hormone therapy). One third of patients have thrombophilia, but the prevalence of a major thrombophilia that would change their therapeutic approach is extremely low.

Typical symptoms are headache and visual disturbances, consequences of intracranial hypertension and papilledema. A quarter of patients may have seizures.

Diagnosis is currently entrusted to venous angioTC or cerebral angioRM.

The prognosis of cerebral venous thrombosis is usually good, with mortality ranging from 1% to 9% linked to complications of intracranial hypertension. The onset with intracranial hemorrhage is associated with a worse prognosis.

The recommended treatment is LMWH at therapeutic doses in the acute phase, even in the presence of associated bleeding, although the evidence comes from two small studies.

After initial parenteral treatment, most patients switch to VKA. Three large observational studies (ISCVT, CEVETIS, VENOST for a total of 2500 patients) have highlighted the long-term efficacy and safety of warfarin. The guidelines suggest a variable duration of anticoagulant treatment between 3 and 12 months, which may be prolonged in patients with recurrent VTE or persistent pro-thrombotic conditions.

Small studies have evaluated the use of DOACs in cerebral thrombosis with excellent results.

Three studies evaluated rivaroxaban, two dabigatran, and three cohorts included different DOACs. The RESPECT-CVT study recruited 120 patients randomizing them to warfarin or Dabigatran, with no differences in bleeding outcomes or thrombosis relapses. The choice of dabigatran seems to be linked to the presence of an effective antidote first available on the market. But there were too few patients enrolled to make the results generalizable.

The results of the recent ACTION-CVT study seek to answer this question. It is a multicenter, international, retrospective, observational study that involved 845 patients over 6 years. Neoplastic, pregnant or patients with anti-phospholipid antibody syndrome were excluded. In this large real cohort of patients diagnosed with cerebral venous thrombosis, DOAC treatment was associated with a similar risk of VTE recurrence, death, and DVT recanalization rates, but with a lower risk of haemorrhage, compared to warfarin treatment. We await confirmation from two large prospective observational studies such as DOAC-CVT (Direct Oral Anticoagulants in the Treatment of Cerebral Venous Thrombosis) and the SECRET randomized study with rivaroxaban.


Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in the Treatment of Cerebral Venous Thrombosis (ACTION-CVT): A Multicenter International Study - PubMed (nih.gov)

Study. Stroke. 2022 Mar;53(3):728-738


Safety and Efficacy of Dabigatran Etexilate vs Dose-Adjusted Warfarin in Patients With Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Clinical Trial.

JAMA Neurol. 2019 Dec 1;76(12):1457-1465.




Trombosi venosa cerebrale, che anticoagulante usare?



La trombosi venosa cerebrale (CVT) coinvolge di solito il seno sagittale superiore i seni laterali e rappresenta l’1% degli ictus. Il progresso nelle indagini radiologiche ha portato ad un amento delle diagnosi (15 casi/milione/anno).

Nella maggior parte dei casi la causa è multifattoriale, ma spesso è secondaria ad infezioni della testa o collo o del sistema venoso centrale. Raramente la trombosi è secondaria a traumatismo o neoplasia.

Un fattore noto sembra essere l’associazione con gli estrogeni (gravidanza, terapia ormonale).

Un terzo dei pazienti presenta una trombofilia, ma la prevalenza di una trombofilia maggiore che ne cambierebbe l’approccio terapeutico è estremamente bassa.

I sintomi tipici sono la cefalea e i disturbi visivi, conseguenze dell’ipertensione endocranica ei l papilledema. Un quarto dei pazienti può presentare convulsioni.

La diagnosi è attualmente affidata all’angioTC venosa o all’angioRM cerebrale.

La prognosi della trombosi venosa cerebrale solitamente è buona, la mortalità che può variare dall’1% al 9% legata alle complicanze dell’ipertensione endocranica.

L’esordio con emorragia intracranica si associa ad una prognosi peggiore.

Il trattamento raccomandato prevede EBPM a dosi terapeutiche nella fase acuta, anche in presenza di emorragia associata, anche se le evidenze provengono da due studi di piccole dimensioni.

Dopo il trattamento parenterale iniziale, la maggior parte dei pazienti passa alla VKA.

Tre ampi studi osservazioni (ISCVT, CEVETIS, VENOST per un totale di 2500 pazienti) hanno evidenziato l’efficacia e la sicurezza del warfarin nel lungo termine.

Le linee guida suggeriscono una durata variabile del trattamento anticoagulante tra 3 e 12 mesi, che può essere prolungata nei pazienti con TEV ricorrente o condizioni pro-trombotiche persistenti

Piccoli studi hanno valutati l’uso dei DOAC nella trombosi cerebrale con risultati eccellenti.

Tre studi hanno valutato rivaroxaban, due dabigatran e tre coorti includevano diversi DOAC.

Lo studio RESPECT-CVT ha reclutato 120 pazienti randomizzandoli a warfarin o Dabigatran, senza evidenziare differenze negli esiti emorragici o recidive di trombosi.

La scelta del dabigatran sembra legata alla presenza di un antidoto efficace per primo disponibile sul mercato. Ma i pazienti arruolati erano troppo pochi per rendere i risultati generalizzabili.

I risultati del recente studio ACTION-CVT cerca di rispondere a questa domanda.

E’ uno studio multicentrico, internazionale, retrospettivo, osservazionale che ha coinvolto 845 pazienti in 6 anni. Sono stati esclusi pazienti neoplastici, gravide o pazienti con sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi.

In questa ampia coorte reale di pazienti con diagnosi di trombosi venose cerebrali, il trattamento con DOAC era associato a un rischio simile di recidiva di TEV, morte e tassi di ricanalizzazione della TVP, ma a un rischio inferiore di emorragia, rispetto al trattamento con warfarin.

Attendiamo la conferma da parte due ampi studi osservazionali prospettici come il DOAC-CVT (Direct Oral Anticoagulants in the Treatment of Cerebral Venous Thrombosis) e lo studio randomizzato SECRET con il rivaroxaban.


Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in the Treatment of Cerebral Venous Thrombosis (ACTION-CVT): A Multicenter International Study - PubMed (nih.gov)

Study. Stroke. 2022 Mar;53(3):728-738


Safety and Efficacy of Dabigatran Etexilate vs Dose-Adjusted Warfarin in Patients With Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Clinical Trial.

JAMA Neurol. 2019 Dec 1;76(12):1457-1465.

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