The natural history of carotid stenosis that we learned in the studies of the 1990s has changed thanks to optimal medical treatment (BMT).
Only 10-15% of strokes result from carotid stenosis.
Therefore, the need arose to develop clinical and imaging algorithms to identify a smaller cohort, but at higher risk of stroke, of carotid stenosis> 60% to which to propose revascularization surgery with endarterectomy (CEA) or stenting (CAS), provided that documented perioperative mortality / stroke rates are <3% and the patient's life expectancy is> 5 years.
Conditions that are associated with an increased risk of stroke are:
- Silent cerebral infarcts (CT or MRI).
- Rapid progression of the severity of the stenosis.
- Previous TIA / contralateral stroke.
- Presence of microembolic signals at the Transcranial Doppler;
- Bleeding or plaque ulceration on MRI or echocolor Doppler;
- Reduced cerebrovascular reserve
But there are other factors to take into account:
-The biological age of the patient and his degree of autonomy;
-The will of the patient who must accept the risk of peri-procedural stroke / death or, alternatively, remain in BMT;
-The fragility of the patient: multiple comorbidities are associated with a perioperative stroke / death risk that often reaches and exceeds 3%. Furthermore, the 5-year survival of frail patients is markedly reduced.
-Patients with advanced age (> 80 years) have a 5-year non-stroke mortality of up to 40% in males and 23% in females, so prophylactic intervention in these patients may be questionable. Older adults were not included in previous RCTs and the analysis of observational studies shows a significant (more than twice) increase in perioperative complications (stroke / death) in patients> 80 years with mean survival always less than 5 years in over half of the subjects.
- Elderly women, underrepresented in RCTs, experienced much more severe periprocedural strokes with a high mortality rate (up to 40% at 5 years).
The histological analysis of the plaque showed stenosis less at risk of embolization (thicker fibrous cap and less evidence of intra-plaque hemorrhage).
These data somewhat mitigate the benefit of CEAs in women over BMT.
Adherence to BMT, however, is difficult and inconsistent: 50% of patients do not stop smoking, others discontinue drugs due to side effects or forget to take them.
Ethnicity and socio-economic status can affect access to care and adequate control of risk factors.
In real life, the risk of stenosis progression with the onset of neurological symptoms can be as high as 13% in stable stenosis> 50% and 21% in stenosis that progressed over time, with no real advantage on the 5-year survival of medical therapy over revascularization.
Vascular specialists also tend not to systematically prescribe antiplatelet agents and statins in both revascularized patients and candidates for medical therapy alone.
The fact that half of the patients hospitalized for stroke related to a symptomatic stenosis were not receiving aspirin or statins before admission should make us think.
Patients with multiple risk factors may have a higher likelihood of carotid stenosis progression and therefore more aggressive treatment strategies, including CEA or CAS, may need to be considered.
This is particularly indicated when the periprocedural risk in high-volume centers falls to 0.5%.
Quando una stenosi carotidea asintomatica diventa rischiosa?
La storia naturale della stenosi carotidea che abbiamo appreso negli studi degli anni ’90 è cambiato grazie al trattamento medico ottimale (BMT).
Solo il 10-15% degli ictus è dato da una stenosi carotidea.
E’ nata, pertanto, l’esigenza di sviluppare algoritmici clinici e di imaging per identificare una coorte più piccola, ma a più alto rischio di ictus, di stenosi carotidea >60% a cui proporre l’intervento di rivascolarizzazione con endoarterectomia (CEA) o stenting (CAS) a condizione che i tassi di mortalità/ictus perioperatori documentati siano <3% e l'aspettativa di vita del paziente sia >5 anni.
Le condizioni che si associano ad un aumentato rischio di ictus sono:
- Infarti cerebrali silenti (TC o MRI).
- Rapida progressione della gravità della stenosi.
- Pregresso TIA/stroke controlaterale.
- Presenza di segnali microembolici al Doppler Transcranico;
- Emorragia o ulcerazione di placca alla RNM o all’ecocolorDoppler;
- Ridotta riserva cerebrovascolare
Ma ci sono altri fattori di cui tenere conto:
-L’età biologica del paziente e suo grado di autonomia;
-La volontà del paziente che deve accettare il rischio di ictus/morte peri-procedurale o, in alternativa, rimanere in BMT;
-La fragilità del paziente: comorbilità multiple si associano ad un rischio ictus/morte perioperatorio che raggiunge e supera spesso il 3%. Inoltre, la sopravvivenza dei pazienti fragili a 5 anni è marcatamente ridotta.
-Pazienti con età avanzata (>80 anni) hanno una mortalità a 5 anni non correlata ad ictus che arriva al 40% nei maschi e del 23% nelle donne, per cui un intervento profilattico in questi pazienti potrebbe essere discutibile. I grandi anziani non erano inclusi nei precedenti RCT e l’analisi degli studi osservazionali evidenzia un aumento significativo (oltre due volte) delle complicanze perioperatorie (ictus/morte) nei pazienti >80 anni con sopravvivenza media sempre inferiore a 5 anni in oltre metà dei soggetti.
-Le donne anziane, sottorappresentate negli RCT, hanno presentato ictus periprocedurali molto più gravi con alto tasso di mortalità (fino al 40% a 5 anni).
L’analisi istologica della placca ha evidenziato stenosi meno a rischio di embolizzazione (cappuccio fibroso più spesso e meno evidenza di emorragia intraplacca).
Questi dati mitigano alquanto il beneficio delle CEA nelle donne rispetto alla BMT.
-L’aderenza alla BMT, tuttavia, è difficile ed incostante: il 50% dei pazienti non smette di fumare, altri sospendono i farmaci per effetti collaterali o dimenticano di assumerli.
Etnia e stato socioeconomico possono condizionare l’accesso alle cure e al controllo adeguato dei fattori di rischio.
Nella vita reale il rischio di progressione della stenosi con comparsa di sintomi neurologici può arrivare al 13% nelle stenosi stabili >50% e 21% nelle stenosi progredite nel tempo, senza reale vantaggio sulla sopravvivenza a 5 anni della terapia medica rispetto alla rivascolarizzazione.
Anche gli specialisti vascolari tendono a non prescrivere in modo sistematico antiaggreganti e statine sia nei pazienti rivascolarizzati che candidati a sola terapia medica.
Il fatto che la metà dei pazienti ricoverati per ictus legato ad una stenosi sintomatica non riceveva aspirina o statine prima del ricovero ci deve far riflettere.
I pazienti con più fattori di rischio possono avere una maggiore probabilità di progressione della stenosi carotidea e pertanto potrebbe essere necessario prendere in considerazione strategie di trattamento più aggressive, incluso CEA o CAS.
Questo è particolarmente indicato quando il rischio periprocedurale in centri ad alto volume scende allo 0.5%.