Carotid stenosis is considered a risk factor for ischemic stroke and a marker of generalized atherosclerosis.
When the stenosis is greater than 50% it is considered a coronary equivalent and leads us, in selected cases, to enhance the medical treatment in place to reduce the overall cardiovascular risk.
When the stenosis is greater than 70%, we will have to evaluate the indication for revascularization in selected patients.
But is screening for carotid stenosis in asymptomatics useful or could it also be harmful?
In 2011, the American inter-company guidelines (ASA / ACCF / AHA / AANN / AANS / ACR / ASNR / CNS /SAIP / SCAI / SIR / SNIS / SVM / SVS) recommended echocolor Doppler of the supraortic trunks in patients with multiple cardiovascular risk factors or significant comorbidities (eg coronary artery disease or peripheral arterial disease) even if asymptomatic for cerebro-vascular events.
Since then, screening in the asymptomatic population has become widely used and its delivery in appropriate times is so important that it is considered a "tracer" performance of a good Health Systems.
The result of this screening is a myriad of patients who, if they are not already on maximal therapy, are treated with antiplatelet therapy (not always with proven benefits) and are included in substantial periodic follow-up lists.
But does screening for carotid stenosis in asymptomatic patients really make a difference in terms of mortality reductions and cerebrovascular events?
The US Preventive Services Task Force recently reviewed the literature and confirmed its 2014 stance against screening for asymptomatic carotid stenosis in the general adult population.
What happens to patients with multiple risk factors (hypertension, diabetes, cigarette smoking, dyslipidemia) with no history of cerebrovascular events in which screening has detected asymptomatic carotid stenosis when they undergo revascularization via open (CEA) or endovascular ( CAS)?
The analysis shows that, compared to patients treated with medical therapy alone, revascularization leads to a 2% reduction in the risk of ipsilateral stroke and death and a 3.5% reduction in the combined end point (death or any stroke).
This data seems too optimistic, as the data are extrapolated from studies conducted on a considerable proportion of patients (20- 32%) with a transient ischemic event, therefore not really asymptomatic.
The technical advances in surgical and endovascular revascularization in recent years could increase the benefit of treatment in the asymptomatic population, but the risk of cerebrovascular events within one month of surgery does not appear to be negligible, varying between 2% and 3% both after CEA and after CAS .
However, post-operative stroke is not the only factor that should be considered in the entire population screened for carotid stenosis.
The finding of moderate carotid stenosis often leads to dangerous over-prescription of aspirin and statins.
Second-level examinations (CT or MR) require contrast media with a risk of allergy and kidney damage, and the study does not always lead to revascularization due to comorbidities or overestimation of stenosis by ultrasound.
Pre-operative risk stratification may expose patients to risks associated with further investigations or procedures (e.g. endoscopy, coronary angiography).
We do not yet have a tool available to discriminate which populations are particularly at risk of carotid stenosis and this does not allow us a selection such as to make screening convenient.
Some US Associations recommend echocolor Doppler only in patients with laterocervical murmur, but the indication seems restrictive.
The recommendations for the timing of the follow up are not unique and patients with mild or moderate stenosis periodically return to repeat the ultrasound examination while remaining asymptomatic.
The appropriate selection of candidates for revascularization remains crucial.
It is also limiting to reduce the meeting with the vascular specialist to a mere diagnostic ultrasound, but it should be considered an opportunity for a global vascular evaluation.
If the screening is read in this sense, the patient has a lot gain.
Italian version
Stenosi carotidea asintomatica: inutile o dannoso cercarla?
La stenosi carotidea è considerata un fattore di rischio per ictus ischemico e un marker di aterosclerosi generalizzata.
Quando la stenosi è superiore al 50% è’ considerata un equivalente coronarico e ci porta in casi selezionati a potenziare il trattamento medico in atto per ridurre il rischio cardiovascolare globale. Quando la stenosi è superiore al 70% dovremo valutare l’indicazione alla rivascolarizzazione nel singolo paziente.
Ma lo screening per la stenosi carotidea negli asintomatici è utile o potrebbe paradossalmente essere dannoso?
Nel 2011 le linee guida inter-societarieamericane (ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS) raccomandavano l’ecocolorDoppler dei tronchi sovraortici nei pazienti con molteplici fattori di rischio cardiovascolare o comorbilità di rilievo (es. coronaropatia o arteriopatia periferica) anche se asintomatici per eventi cerebro vascolari.
Lo screening nella popolazione asintomatica diviene da allora ampiamente utilizzato e la sua erogazione in tempi consoni è così importante da essere considerata una prestazione “tracciante” di una buona sanità.
Il risultato di tale screening è una miriade di pazienti che, se non sono già in terapia massimale, vengono trattati con terapia antiaggregante (non sempre con benefici dimostrati) e vengono inseriti in corpose liste di follow up periodico.
Ma lo screening alla ricerca di una stenosi carotidea nei pazienti asintomatici, riesce sul serio a fare la differenza in termini di riduzioni di mortalità e eventi cerebrovascolari?
La US Preventive Services Task Force, ha recentemente rivisto la letteratura e ha confermato la sua posizione del 2014 contro lo screening per la stenosi carotidea asintomatica nella popolazione adulta generale.
Cosa succede ai pazienti con multipli fattori di rischio (ipertensione, diabete, fumo di sigaretta, dislipidemia) senza storia di eventi cerebrovascolari in cui lo screening ha rilevato una stenosi carotidea asintomatica quando vanno incontro ad una rivascolarizzazione mediante chirurgia open (CEA) o endovascolare (CAS)?
Dall’analisi emerge come rispetto ai pazienti trattati con sola terapia medica, la rivascolarizzazione porta ad una riduzione del 2 % del rischio di ictus ipsilaterale e morte ed una riduzione del 3.5% dell’end point combinato (morte o qualsiasi ictus).
Questo dato sembra troppo ottimistico , in quanto i dati sono estrapolati da studi condotti su una quota considerevole di pazienti (20- 32%) con un evento ischemico transitorio, quindi non realmente asintomatici.
I progressi tecnici della rivascolarizzazione chirurgica ed endovascolare negli ultimi anni potrebbero aumentare il beneficio del trattamento nella popolazione asintomatica, ma il rischio di eventi cerebrovascolari entro un mese dall’intervento non appare trascurabile, variando tra il 2 e 3% sia dopo CEA che dopo CAS.
L’ictus post operatorio tuttavia non è l’unico fattore che andrebbe considerato nella popolazione intera sottoposta a screening per stenosi carotidea.
Il riscontro di una stenosi carotidea moderata spesso porta alla pericolosa sovra-prescrizione di aggreganti e statine.
Gli esami di secondo livello (angioTC o angioRM) necessitano di mezzo di contrasto con rischio di allergia e danno renale, e non sempre lo studio porta ad un intervento di rivascolarizzazione per comorbilità o sovrastima della stenosi da parte dell’ecografia.
La stratificazione di rischio pre-operatorio può esporre i pazienti ai rischi legati ad ulteriori indagini o procedure (es. endoscopia, coronarografia).
Non abbiamo ancora a disposizione uno strumento per discriminare quali popolazioni siano particolarmente a rischio di stenosi carotidea e questo non ci permette una selezione tale da rendere lo screening conveniente.
Alcune società raccomandano l’ecocolorDoppler solo nei pazienti con soffio laterocervicale, ma l’indicazione sembra restrittiva.
Le raccomandazioni per le tempistiche del follow up non sono univoche e i pazienti con stenosi lievi o moderate tornano periodicamente a ripetere l’esame ecografico pur restando asintomatici.
Resta cruciale la selezione appropriata dei candidati alla rivascolarizzazione.
E’ altresì limitante ridurre l’incontro con lo specialista vascolare ad una mera prestazione diagnostica ecografica, ma andrebbe considerata un’occasione per una valutazione vascolare globale. Se lo screening viene letto in questo senso, il paziente non ha che da guadagnarci.